Something about Rehabilitation

みなさんこんにちは。  脳卒中後のADL獲得が妨げられる要因に「Pusher現象」がありますね。 Pusher現象は多くの場合で消失すると言われていますが、消失までの期間が長いほど運動機能やADLの改善率が低いともいわれています。 急性期リハにおいてはPusher現象を合併した患者さんを担当することも決して少なくありません。今回は「Pusher現象」について勉強しました。 Table of Contents 1. Pusher現象とは 2. どうして押してしまうのか 3. Pusher現象に対する理学療法  1. Pusher現象とは 片麻痺患者の姿勢が患側に傾斜する現象（ Listing phenomenon ）は、1970年にBrunnstromによって報告されました。 しかしこの報告では、姿勢の矯正に対して抵抗するようなPusher現象の特徴は記載されていませんでした。 その後1985年、Daviesは Pusher syndrome（押す人症候群） について報告し、Pusher syndromeの特徴として、 健側に力を入れ、患側のほうに強く押す ことを説明しました。 Pusher現象は半側空間無視や失語、失行、失認などの症状と関連することもありますが、Pedersenらは Pusher現象とそれらの症状には関連性が乏しい と報告しています¹⁾。 そのため、当初は「症候群」として説明されていましたが、現在は「 Pusher現象 」という表現が使われる場合が多いようです。 言うまでもありませんが、 Pusher現象の特徴は非麻痺側で麻痺側方向へ「押す」こと です。 片麻痺患者は麻痺側に姿勢が傾くことがよくありますが、Pusher現象では姿勢を修正した場合にそれに抵抗するように押し返してくる反応が見られ、傾いた姿勢でも「傾いていない」と答えたり、まっすぐ座った姿勢でも「傾いている」と答えることがあります。 Pusher現象の発生率は1.5~64%と報告によって大きな開きがあるようですが、 概ね10~15%程度 と言われているようです。 責任病巣に関する研究もおこなわれていますが、Pusher現象に影響する脳損傷部位は非常に多様であり、はっきりと解明されていないようです。 しかし、 小脳や脳幹...

みなさんこんにちは。 「この人は栄養状態がいい」とか「栄養状態があまりよくないね」とか普段から「栄養」という言葉はよく使いますが、そもそも「栄養」って一体何者なのって気になったので、今回は先行研究を参考にしながら「栄養」について勉強してみました。 Table of Contents 1. そもそも栄養とはなにか 2. 栄養状態とは 3. 栄養評価の目的 4. 栄養状態の指標 5. 栄養状態の良い/悪い  1. そもそも栄養とはなにか 厚生労働省の資料を参考にすると、   栄養（nutrition）とは、生体が物質を体外から摂取し、消化、吸収、さらに代謝することにより、生命を維持し、健全な生活活動を営むこと 引用元： 特定保健指導の実践定期指導実施者育成プログラム と記載されています。 食品に含まれるさまざまな栄養素が体内に取り込まれて、消化・吸収・代謝される一連の流れすべてを「栄養」と言うので、 「栄養状態」を評価する場合は、「食べているもの」だけではなく、「身体の状態」もみる必要があります。  2.  栄養状態とは 栄養状態は以下の3通りに分類できます。 1. 適正な栄養状態 2. 栄養素が欠乏した状態 3. 栄養素が過剰な状態 栄養素が充分か不足しているかについては、 日本人の食事摂取基準 と照らし合わせてみると概ね把握できるかと思います。 食事摂取基準については以下のサイトが参考になります。   栄養指導NAVI   日本人の栄養摂取基準_厚生労働省 これはとてもシンプルで理解しやすいですね。 きちんと過不足なく栄養素が摂取できているかチェックすればよいですね。 しかし、先に書いたように 栄養状態を評価する場合は身体の状態もみる必要があります。 身体活動が多い人は基準通りのエネルギー量を摂っていても体重は減るでしょうし、反対に寝たきりの生活をしている場合はエネルギーに余剰分が生まれる可能性がありますね。 BMIが同じでも、骨格筋が多いひともいれば脂肪が多いひともいるはずです。 骨格筋や脂肪はエネルギー源でもあるので、病気になった後の回復具合にも影響するでしょうし、骨格筋が少なくなれば筋力が...

みなさんこんにちは。 栄養評価にはいろいろな方法がありますが、その中でも「GNRI: geriatric nutritional risk index」は臨床でよく使用されているのではないでしょうか。 今回は「Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. Bouillanne O, Am J Clin Nutr. 2005」を参考にしてGNRIについて勉強しました。 Table of Contents 1. なぜGNRIが考えられたのか 2. GNRIの計算式 3. GNRIのカットオフ値 4. GNRIによる栄養評価の意義  1. なぜGNRIが考えられたのか 生体を維持するために必要な栄養素が不足することを 低栄養 と呼びますが、特にエネルギーやタンパク質の摂取量が不足した状態は  PEM（Protein Energy Malnutrition） と呼ばれます。 高齢者はPEMに陥っている割合が高いと言われていますが、報告によってその割合は大きく乖離しています（20-78%）。 その理由のひとつは、評価方法やカットオフ値がそれぞれの研究によって違う場合が多いことです。 ひとつの指標によってPEMを診断することは難しく、標準的な評価方法が浸透していないことが指摘されていました。（2005年当時） 最近はGLIM criteriaによって栄養不良を評価することをが推奨されています。 GLIM criteriaによる栄養評価 アルブミン値は臨床的に一般的によく使われていますが、 炎症や水分量の影響を受けるため、 栄養状態の指標としては信頼性が高くない と言われています。 ESPENやPNNSは、70歳以上の高齢者の低栄養リスク把握するために MNA: Mini Nutritional Assessment を使用することを推奨していますが、MNA は入院患者よりも介護施設や在宅の高齢者に適した評価方法であり、質問者によるバイアスが入りやすいと言われています。 また、ESPENガイドラインでは、BMIと体重減少の組み合わせ（MUSTなど...

みなさんこんにちは。 2019年10月24日、AWGSによるサルコペニアの診断基準が改定されましたね。 原著（Chen LM, J Am Med Dir Assoc, 2019）はin pressの状態ですが、現在公開されている範囲で改定の内容について勉強しました。（論文が読めるようになったら加筆・修正すると思います） Table of Contents 1. AWGS2014による診断基準と課題 2. AWGS2019による変更  1. AWGSのサルコペニア 診断基準と課題 1988年にRosenbergがサルコペニアの概念を提唱し、2016年には国際疾病分類第10版（ICD-10）に収載されました。日本では、2018年に傷病名として登録されました。 欧州のワーキンググループである EWGSOP（European Working Group on Sarcopenia in Older People） は、2010年にサルコペニアの定義を「筋肉量低下と、握力低下または歩行速度低下」と定め、診断基準と重症度の分類を提示しました。 AWGS（Asian Working Group for Sarcopenia） は、2014年にアジア人の体格に対応させたサルコペニアの診断基準を定義し、下図のような診断アルゴリズムを作成しました。 参考： 健康長寿ネット（サルコペニアとは） 2014年のAWGSのサルコペニア診断基準の課題として、 BIAやDEXAが導入されていない施設においては骨格筋量の測定ができず、サルコペニアの診断を行うことができない という課題がありました。  2. AWGS2014とAWGS2019の変更点 AWGS2019での大きな変更点は以下の3つだと思います。 1. 診断プロセスが2段階に分けられた 2. 身体機能の評価方法が追加された 3. 握力・歩行速度の基準が変更された 全体的な診断アルゴリズムは下図のようになっています。 それでは、1つずつ確認していきましょう。  1. 診断プロセスが2段階に分けられた  今回の改定によって 「サルコペニアの可能性あり」 というプロセスが診断に追加されま...

みなさんこんにちは。 脳卒中後の急性期リハビリテーションでは、患者さんの状態によって長下肢装具を使用する場合もあるかと思います。 勤務先の病院では、長下肢装具を用いて急性期から歩行練習を行うことが一般的に行われており、患者さん用の長下肢装具をオーダーする場合もあります。 しかし、入院期間が短いためオーダーした装具が到着してもすぐに回復期病院に転院してしまうのが現状です。 そのため、 「転院してから状態に合わせて次の担当者に評価・作成してもらった方がいいのかな？」 と悩むことがありました。 今回は、Twitterで回復期病院の理学療法士さんたちからご意見をもらえたのでまとめてみました。 Table of Contents 1. 急性期病院で長下肢装具を作る？ 2. 回復期病院の理学療法士さんからのアドバイス  1. 急性期病院で長下肢装具を作る？ 脳卒中後の早期リハビリテーションが推奨されていることもあり、急性期病院では入院後すぐにリハビリのオーダーがでることも一般的だと思います。 ICU入室中から離床をすすめ、座位～立位～歩行へと動作練習へと移行していきます。 急性期では意識レベルや筋力の改善が乏しく、 動作練習に長下肢装具が必要になる場面も多い です。 評価用の装具を使用する急性期病院が多いかと思いますが、やはり患者さんによっては フィッティングが良くない という場合もあります。 そんな場合は、その患者さん専用の長下肢装具を装具屋さんに作成してもらうことを患者さんに提案します。 患者さんやご家族によっては二つ返事で作成を承諾される場合もありますが、金銭的なことやリハビリに対するモチベーションによっては作成を希望されない場合もあります。 作成を提案する我々スタッフとしても、 ようやく意識が回復して動作練習ができはじめ、今後どの程度動けるようになるか判断が難しく、数日で転院するであろう状況で装具の作成を提案することを躊躇してしまう こともあります。 そこで、Twitterで回復期病院の理学療法士さんにこんな質問をしてみました。 『回復期病院で働いてる理学療法士の方は、急性期病院にいる間に長下肢装具を作成してから転院してくることについてどう感じてるのかな。状態が変化してい...

みなさんこんにちは。 理学療法プログラムに筋トレ要素を取り入れることは大事ですが、病院に入院中の患者さんに対して高負荷の運動をしてもらうのは難しいことが多いですよね。 僕が学生のころは筋トレといえばできるだけ高負荷で行なうことが推奨されていましたが、最近は低負荷のトレーニングも評価されているようですね。 今回は、「 Effects of different intensities of resistance training with equated volume load on muscle strength and hypertrophy. Lasevicius T. 2018. 」を参考に低負荷トレーニングによる筋力と骨格筋量に対する効果について勉強しました。 Table of Contents 1. レジスタンス・トレーニングの基本 2. 低負荷トレーニングの理論 3. 低負荷トレーニングの効果   1. レジスタンス・トレーニングの基本 レジスタンス・トレーニングのプログラムを組み立てるときのポイントとなるのは、 「強度」「回数」「頻度」「インターバル時間」 の4つです。 筋力強化や骨格筋量の増加を目的とする場合のレジスタンス・トレーニングでは、一般的に 最大筋力（1RM）の65~85%の強度で行う ことが推奨されています。 しかし、2000年代からは 最大筋力の30~50%程度の低負荷のレジスタンス・トレーニングでも骨格筋量の増加が得られる ことが報告されはじめました。 2012年にはMitchellらによって、 最大筋力の30%負荷で疲労困憊まで運動を繰り返した場合、最大筋力の80%負荷でトレーニングした場合と同程度の骨格筋量の増加が得られた ことを報告しました。 高負荷トレーニングと同様に効果があるという認識が広がりつつある低負荷トレーニングですが、一体どういう理屈で効果が得られるのでしょうか。   2. 低負荷トレーニングの理論 低強度トレーニングの効果を報告しているMitchellらによると、低強度の運動であっても疲労困憊まで運動を続けることによって、運動単位のプールをすべて動員して運動することができるので骨格筋...

みなさんこんにちは。 今回は、慢性呼吸器疾患患者の運動耐容能を評価する際に用いられる6分間歩行試験やシャトルウォーキングテストといった「Field Walking Test」について勉強しました。 呼吸リハビリテーションにおいて、 運動耐容能の評価は患者さんの病態や身体機能の程度・変化を把握する 上で非常に重要なポイントだと思います。 運動耐容能評価には、 6分間歩行試験（6-min walk test; 6MWT） や シャトルウォーキングテスト（Shuttle Walking Test; SWT） が用いられることが一般的かと思います。 6MWTでは対象者が自分のペースで歩く（ self-paced test ）距離を計測することで運動耐容能の評価を行いますが、SWTでは決められたペースで歩く（ externally-paced test ）距離を計測して運動耐容能を評価します。 SWTには、漸増負荷法の Incremental Shuttle Walking Test（ISWT） と、一定負荷法の Endurance Shuttle Walking Test（ESWT） の2種類があります。 時間を決めて歩行距離を測ることで運動耐容能を評価するという手法は、1963年のBalkeらの報告「 A SIMPLE FIELD TEST FOR THE ASSESSMENT OF PHYSICAL FITNESS. 」が最初のようです。 その後、12分間の歩行試験がよく用いられるようになったようですが、呼吸器疾患患者を対象とする場合に12分間は負荷として強すぎる場合が多々あったため、1982年にButlandらは論文「 Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. 」で2分・6分・12分での評価を比較・検討し、6分間での測定が推奨されるようになったようです。 2001年にはSolwayらが「 6分間歩行試験は、他の歩行試験よりもより日常生活活動をより反映する方法である 」と報告しており、現在では6分間での歩行試験が一般的になっているように思います。 参照：アメリカ胸部学会（2002） ATS statement: guidelin...